DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE DI ASSENZA DI CONDANNE PENALI ,
        ( resa ai sensi  degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445)
            (requisiti di onorabilità, previsti dall’4 comma 4 lettera B del D.M. 222/2004 ) 

Il/La sottoscritto/a………………………………..C.F..................................................................,

Nato/a  a……………………………………….e residente in …………………………………..
In qualità di…………………………………….dell’organismo di conciliazione ………………
…………………………………………………………………………………………………….
Consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all’art. 75 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del citato D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità
DICHIARA

1.-  di non avere riportato condanne definitive per delitti non colposi o a pena detentiva, anche per contravvenzione;
2 -  di non avere riportato condanne a pena detentiva, applicata su richiesta delle parti , non inferiore a sei mesi;
3.- di non essere incorso nell’interdizione perpetua o temporanea dai pubblici uffici ;
4.- di non essere stato sottoposto a misure di prevenzione o di sicurezza ;
5.- di non aver riportato sanzioni disciplinari diverse dall’avvertimento

Luogo, ……………...data  ……………………  

FIRMA  ………………………

    
Si allega copia documento d’identità in corso di validità    
    
( per i conciliatori  )