DICHIARAZIONE DI DISPONIBILITA’

Il/la sottoscritto/a (cognome e nome)………………………………………………………………

Nato/a ………………………………………………… prov. ……… il …………………………..

C.F. ………………………………………………………………………………………………….

Residente in ………………………………………… C.A.P.                              prov. ……………..

Via  ……………………………………………………………  n.  ………………………………..

Tel………………………………Cell.                                                   Fax  ………………………

DICHIARA

Dichiara di essere disponibile a svolgere per ………………………………………………………. 

in via non esclusiva, le funzioni di conciliatore e, comunque, per non più di tre organismi iscritti 

nel registro degli organismi di conciliazione tenuto dal Ministero della Giustizia.

1)	…………………………………………………………………………………………………

2)	…………………………………………………………………………………………………

3)	…………………………………………………………………………………………………

        Data …………………….

						            Firma …………………………………..