DICHIARAZIONE DI DISPONIBILITA’

Il/la sottoscritto/a (cognome e nome)………………………………………………………………

Nato/a ………………………………………………… prov. ……… il …………………………..

C.F. ………………………………………………………………………………………………….

Residente in ………………………………………… C.A.P.                              prov. ……………..

Via  ……………………………………………………………  n.  ………………………………..

Tel………………………………Cell………………………………..   Fax  ………………………

DICHIARA

Dichiara di essere disponibile a svolgere per ………………………………………………………. 

in via esclusiva, le funzioni di conciliatore .

Data …………………….

						Firma …………………………………..